Formulaire d'inscription



Association Brin de Soleil
14 allée des pentes de l’Antonnière
72650 Aigné
Tel.: 02 43 28 06 35
Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.


Nom :*
Sexe :
Date de naissance :*
Autonomie (cf article niveau d'autonomie)*



Code séjour 1er choix :*
Date de début de séjour 1er choix :*
Date de fin de séjour 1er choix :*



Code séjour 2ème choix :
Date de début de séjour 2ème choix :
Date de fin de séjour 2ème choix :




ADRESSE PRINCIPALE : Identité de l'Etablissement / du particulier


Nom de l'établissement / Nom prénom : *
Adresse :*
Tél :*
E-mail :*




INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES


Part en couple :*
Nom du conjoint :
Si oui, dorment-ils ensemble :
Dorment-ils dans le même lit ?



A un traitement médical :*
A des soins infirmiers :*
A besoin d'aide à la toilette stimulation VERBALE :*
A besoin d'aide à la toilette stimulation PHYSIQUE :*

Réponse obligatoire, si oui, nous vous demandons de contacter une aide à domicile qui interviendra sur le lieu de séjour. Dans le cas contraire "Brin de Soleil" ne sera pas en mesure d'accueillir l'adulte)




Possibilité de marcher :*
L'adulte aura besoin d'un fauteuil uniquement pour les sorties ?
L'adulte est dans l'impossiblité totale de monter un escalier (dans le gîte) : *

Si oui, veuillez impérativement réserver une chambre au rez-de-chaussée dès l'inscription. Nous vouus confirmerons sous 48h si la chambre vous est attribuée. (Voir toutes les conditions sur le site ou la brochure)




Type de handicap de l’adulte. Réponse obligatoire (demandée par la DDCS)*
Autre - préciser lequel :




FACTURATION


Adresse de facturation:*
E-mail de facturation :

À la réception de ce document, nous enverrons un devis à la personne chargée de régler le séjour.




PRISE EN CHARGE
Lieux souhaités (confirmés sur la convocation)
(pas définitifs, validés par Brin de Soleil dans la mesure du possible)


ALLER : *
Autre lieu de départ
Adresse de départ :*
RETOUR :*
Autre lieu de retour :
Adresse de retour :*

En cas de rendez-vous imprécis, l'Association le fixe elle-même (non-modifiable).



Responsable de l’inscription à contacter en cas de problème de place ou autre :*
Tél du responsable :*
Joignable les jours suivant (avec l'heure) :*
Formulaire d'inscription envoyé le :*

Important ! Une fois votre formulaire envoyé, merci d'attendre le message de confirmation de réception avant de quitter cette page.

 

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