formulaire d'inscription

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* =information obligatoire
formulaire de réservation

Association Brin de Soleil
14 allée des pentes de l’Antonnière
72650 Aigné
Tel.: 02 43 28 06 35
Email : secretariat@brin-de-soleil.fr

FICHE D'INSCRIPTION

 

Important !
 
Avant d'envoyer votre formulaire :
Assurez-vous que la version de votre navigateur web ne soit pas trop ancienne
et que vous avez rempli toutes les cases obligatoires.
Une fois votre formulaire terminé, cliquez sur ENVOYER.
Ne quittez pas la page et attendez le message de confirmation de réception.
Si vous avez un doute concernant l'envoi de votre formulaire d'inscription, n'hésitez pas à nous contacter directement
soit par téléphone : 02 43 28 06 35 / soit par mail secretariat@brin-de-soleil.fr
 
 
 
 
 
Toute option prise par téléphone ou par mail doit être confirmée par l'envoi (courrier ou mail)
 de ce bulletin rempli dans les 8 jours suivant l'appel ou l'envoi du mail.
 
Pour information : Tous les documents administratifs seront envoyés à l'adresse principale.
 Les devis et factures seront envoyés à l'adresse de facturation.
 
 
 
Nom *
Prénom *
Sexe *
Homme
Femme
Date de Naissance *
Autonomie (cf article niveau d'autonomie) *
Code séjour 1er choix *
Date de début de séjour 1er choix *
Date de fin de séjour 1er choix *
Code séjour 2ème choix
Date de début de séjour 2ème choix
Date de fin de séjour 2ème choix

ADRESSE PRINCIPALE : Identité de l'Etablissement / du particulier

Nom de l'établissement / Nom prénom : *
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Tél : *
Mail : *

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (cocher la ou les case(s))

Part en couple *
oui
non
Nom du conjoint :
Si oui dorment ils dans la même chambre ?
oui
non
Dorment ils dans le même lit ?
oui
non
A un traitement médical *
oui
non
A des soins infirmiers *
oui
non
A besoin d'aide à la toilette stimulation VERBALE *
oui
non
A besoin d'aide à la toilette PHYSIQUE *
oui
non

(Réponse obligatoire, si oui, nous vous demandons de contacter une aide à domicile qui interviendra sur le lieu de séjour. Dans le cas contraire "Brin de Soleil" ne sera pas en mesure d'accueillir l'adulte)

Possibilité à marcher : *
Balade de visite
Visite sur un après-midi (plusieurs heures)
L'adulte aura besoin d'un fauteuil uniquement pour les sorties? *
oui
non
L'adulte est dans l'impossiblité totale de monter un escalier (dans le gîte) : *
oui
non

Si oui, veuillez impérativement réserver une chambre au rez-de-chaussée dès l'inscription. Nous vouus confirmerons sous 48h si la chambre vous est attribuée. (Voir toute les conditions p. 52-53 de la brochure)

Type de handicap de l’adulte [Réponse obligatoire (demandée par la DDCS)] *
Déficience mentale
Troubles psychiques
Autre
Autre : préciser lequel

FACTURATION (Adresse de l'organisme ou de la personne qui s'engage à régler le séjour : si différente de l'adresse principale)

Nom de l'organisme / nom prénom : *
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Tel : *
Mail : *

A la réception de ce document, nous enverrons un devis à la personne chargée de régler le séjour.

PRISE EN CHARGE - Lieux souhaités (confirmés sur la convocation) à remplir obligatoirement, cocher l'une des cases.
Lieux souhaités
(pas définitifs, validés par Brin de Soleil dans la mesure du possible)
ALLER *
Mairie
Eglise
Foyer, ESAT, Résidence
Autre
Adresse : *
code postal : *
Ville : *
RETOUR *
Mairie
Eglise
Foyer, ESAT, Résidence
Autre
Adresse : *

En cas de rendez-vous imprécis, l'Association le fixe elle-même (non-modifiable).

Responsable de l’inscription à contacter en cas de problème de place ou autre - Nom et Prénom : *
Téléphone : *
Joignable les jours suivant (avec l'heure) : *
Bulletin envoyé le : *

 

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